Subarachnoidalblutung

Medizinische Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher (Facharzt für Innere Medizin) am 29. November 2016
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Die Subarachnoidalblutung ist eine Blutung, die zwischen der mittleren und der inneren Hirnhaut auftritt. Leitsymptom sind stärkste Kopfschmerzen. Die Prognose ist eher ungünstig.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine Subarachnoidalblutung?

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Medikamente gegen: Kopfschmerzen

Das Gehirn ist von Bindegewebsschichten, den sogenannten Hirnhäuten umgeben. Es werden drei Hirnhäute, auch Meningen genannt, unterschieden. Die Dura mater ist die äußerste Hirnhaut und liegt dem Schädelknochen auf. Innen liegt der Dura mater die Arachnoidea, die Spinnenhaut an. Die innerste Schicht der Hirnhäute ist die Pia mater, die weiche Hirnhaut. Sie liegt dem Gehirn direkt auf. Der Raum zwischen der Arachnoidea und der Pia mater wird auch als Subarachnoidalraum, also als Raum unter der Arachnoidea bezeichnet. Bei der Subarachnoidalblutung gelangt arterielles Blut in den physiologischerweise nur mit Hirnflüssigkeit gefüllten Subarachnoidalraum.

Ursachen

Ursache für die Subarachnoidalblutung ist ein rupturiertes Gefäß. In 80-90 % der Fälle geht die Subarachnoidalblutung auf eine Ruptur eines Hirnarterienaneurysmas zurück. Ein Aneurysma ist eine sackförmige Ausweitung eines arteriellen Gefäßes. Die Ausweitung führt zu einer Verdünnung der Gefäßwand, sodass Schwachstellen entstehen, an denen schnell ein Riss auftreten kann.

Bei der Subarachnoidalblutung sind hauptsächlich die Gefäße des Circulus arteriosus Cerebra Willis betroffen. Weitere Ursache für Blutungen in den Subarachnoidalraum sind Angiome. Ein Angiom ist eine tumorartige Gefäßneubildung. Auch andere Gefäßmissbildungen sowie eine Blutgerinnungsstörung, eine Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten und Hirntumore können eine Blutung hervorrufen.

In seltenen Fällen können schwere Kopfverletzungen ebenfalls zu einer Subarachnoidalblutung führen. Meist verursachen Schädelverletzungen aber eher eine Subdural- oder eine Epiduralblutung. In 5-10 % aller Fälle kann die Blutungsquelle nicht gefunden werden. Typischerweise treten Subarachnoidalblutungen auf, wenn der Blutdruck kurzfristig stark ansteigt. Dies ist zum Beispiel beim Toilettengang, beim Geschlechtsverkehr, bei körperlicher Anstrengung oder beim Heben schwerer Gegenstände der Fall. Als Risikofaktoren für eine Gehirnblutung zählen Rauchen und dauerhafter Bluthochdruck.

Symptome und Verlauf

Typische Symptome der Subarachnoidalblutung:

Leitsymptom der Subarachnoidalblutung sind stärkste Kopfschmerzen. Die Betroffenen berichten, dass sie noch nie derart heftige Kopfschmerzen erlebt haben. Der Schmerz ist oft hinterkopfbetont. Man spricht auch von einem Vernichtungskopfschmerz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie anfänglich eine Bewusstseinsstörung. Nach Stunden oder Tagen geht diese Bewusstseinsstörung aufgrund des zunehmenden Hirndrucks in Bewusstlosigkeit über.

Zudem zeigt sich ein Meningismus, also eine Nackensteifigkeit. Weitere Symptome sind Krampfanfälle, Schulterschmerzen oder Schweißausbrüche. Eventuell treten schon vor der Blutung Warnsymptome auf. Diese werden durch den Druck des Aneurysmas auf benachbarte Hirnstrukturen ausgelöst. Ein typisches Warnsymptom ist kurzzeitiges Doppeltsehen. Auch vorübergehende einseitige Erblindung oder eine starke Lichtempfindlichkeit sind denkbar.

Die Prognose der Subarachnoidalblutung ist insgesamt eher ungünstig. Bei einer konservativen Behandlung verstirbt die Hälfte der Patienten an einer Rezidivblutung. Die meisten Nachblutungen ereignen sich innerhalb der ersten drei Tage nach der ersten Hirnblutung. Eine weitere Komplikation der Blutung ist die Entwicklung eines Hydrozephalus ("Wasserkopf").

Durch die Blutung kann die Hirnflüssigkeit aus dem Subarachnoidalraum nicht ablaufen. Zudem wird im Gehirn immer weiter Hirnflüssigkeit produziert. Es kommt zu einem Stau und einer krankhaften Erweiterung der Hirnventrikel. Schwere Hirnschäden können die Folge sein. Auch Krampfanfälle oder Gefäßkrämpfe verschlechtern die Heilungschancen rapide.

Diagnose

Grundlage der Diagnose ist das klinische Bild mit der Symptomentrias starke Kopfschmerzen, Bewusstseinseintrübung bzw. Bewusstlosigkeit und Meningismus. Die Diagnose wird mit technischen Hilfsmitteln wie der Computertomografie und dem Ultraschall gesichert. Zudem wird eine Untersuchung der Hirngefäße (zerebrale Angiografie) mittels Röntgen oder Magnetresonanztomografie durchgeführt.

Eine Subarachnoidalblutung kann auch mit einer Lumbalpunktion nachgewiesen werden. Dabei wird im Bereich der Lendenwirbelsäule Liquor (Hirnflüssigkeit) entnommen. Schon wenige Minuten nach Beginn der Blutung ist Blut in der Hirnflüssigkeit im Bereich der Lendenwirbelsäule nachweisbar. Damit gilt eine Hirnblutung als sicher. Mit der Lumbalpunktion kann allerdings nicht lokalisiert werden wo sich die Blutungsquelle befindet.

Behandlung und Therapie

Die Therapie der Subarachnoidalblutung verfolgt mehrere Ziele. Zum einen sollen Rezidivblutungen vermieden werden, zum anderen gilt es den Hydrozephalus zu behandeln und so Hirnschäden zu vermeiden. Das Aneurysma wird in einem neurochirurgischen Eingriff geclippt. So werden Nachblutungen unterbunden. Alternativ kann die Blutung mit dem sogenannten Coiling gestoppt werden.

Hier wird das Aneurysma verödet. Zur Vermeidung von Vasospasmen, also Gefäßkrämpfen, kommen verschiedene Medikamente wie Calcium-Antagonisten oder Endothelin-1-Rezeptor-Antagonisten um Einsatz. Zudem werden blutdrucksenkende Mittel, krampflösende Medikamente sowie Schmerz- und Beruhigungsmittel verwendet. Blutverdünnende Arzneimittel und gerinnungshemmende Medikamente sind absolut kontraindiziert, da diese die Blutung verstärken können.

Zur Behandlung des Hydrozephalus wird ein Ventrilkatheter gelegt. Mit diesem Katheter wird überschüssige Hirnflüssigkeit aus den Hirnventrikeln nach außen geleitet. Intensivmedizinische Betreuung und künstliche Beatmung sind bei der Therapie der Subarachnoidalblutung obligat.



Vorbeugung

Einer Subarachnoidalblutung lässt sich nicht direkt vorbeugen. Sollte ein Aneurysma bekannt sein, so lässt sich die Gefahr einer Subarachnoidalblutung durch Reduzierung der Risikofaktoren zwar verkleinern, aber nicht eliminieren. Betroffene sollten das Rauchen aufgeben, Alkohol meiden und eventuellen Bluthochdruck medikamentös einstellen lassen. Eine Subarachnoidalblutung ist ein lebensgefährlicher Notfall. Um schwerwiegende Folgen zu vermeiden, sollte bei Verdacht auf eine Hirnblutung sofort der Notarzt verständigt werden.

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