Patellaspitzensyndrom (Springerknie, Jumpersknee)

Medizinische Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher (Facharzt für Innere Medizin) am 3. Juli 2016
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Unter dem Begriff Patellaspitzensyndrom werden alle schmerzhaften chronischen Überlastungssyndrome im Bereich des Kniestreckapparates zusammengefasst. Dabei handelt es sich um eine degenerative Erkrankung. Über Schmerzen beklagen sich vor allem Sportler aus Sprungsportarten, wie z.B. Volleyballer, Basketballer, Hoch-, Weit- und Dreispringer, aber auch Gewichtheber und Radfahrer gehören dazu.

Inhaltsverzeichnis

Was ist Patellaspitzensyndrom?

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Die Kniescheibe (Patella), ist Teil des Kniegelenks und liegt als Sesambein zwischen dem Ober- und Unterschenkel, auf der Vorderseite des Kniegelenks. Sie hat eine dreieckige Form,wobei die Basis dieses Dreiecks zum Oberschenkel zeigt und die Spitze zum Unterschenkel. Die Streckmuskulatur des Oberschenkels (Musculus quadriceps) endet sehnig an der Basisder Kniescheibe.

Von der Spitze der Kniescheibe aus läuft die Patellasehne zurUnterschenkelvorderseite (Tuberositas tibiae). Die Patellasehne überträgt dieKraftentwicklung von der Oberschenkelstreckmuskulatur auf den Unterschenkel.

Ursachen

Die Überbelastung wird durch wiederholte, ungewohnte und heftige Zugbeanspruchung des Kniestreckapparates hervorgerufen. Es handelt sich also um ein Überlastungssyndrom.

Ein Patellaspitzensyndrom kommt hauptsächlich bei den Sprungsportarten und nach plötzlicher Leistungssteigerung vor. Der Vorfall ist dabei abhängig vom Leistungsniveau und der Trainingshäufigkeit. Bei den betroffenen Sportarten ist die Sprunghäufigkeit oft das verbindende Element.

Oft betroffene Sportarten sind Volleyball, Basketball, Tennis, Badminton, Hochsprung, Eiskunstlauf usw. Ebenso betroffen sind Sportarten wie Fußball, Rennradfahren, Bodybuilding und Gewichtheben. Die Einflussfaktoren für die Verletzung lassen sich in extrinsische (äußere) Faktoren und in intrinsische (innere) Faktoren einteilen.

Äußere Einflussfaktoren

Zu den extrinsischen Faktoren zählt in erster Linie die Sprungfrequenz. Daher sind logischerweise auch größtenteils die Sportarten betroffen, die eine hohe Sprungfrequenz aufweisen. Des weiteren spielt die Heftigkeit der Belastung und die Ungewohntheit der Belastung eine Rolle. So sind Sportanfänger und Wechsler besonders betroffen.

Die Trainingsbelastung sollte ausgewogen und nicht zu speziell sein. Ein weiterer Faktor ist der Untergrund auf dem der Sportler sich bewegt. Dieser sollte nicht zu hart gewählt werden. Untersuchungen haben gezeigt, dass nordamerikanische Amateurbasketballer, die auf Beton oder Asphalt spielten, ehr über Schmerzen klagten, als Hallenbasketballer.

Innere Einflussfaktoren

Bei den intrinsischen Faktoren spielt das Alter keine unbedeutende Rolle. So klagen Patienten unter fünfzehn Jahren sehr selten über Schmerzen im Kniestreckapparat. Bei der Altersgruppe über fünfzehn Jahren ergaben Untersuchungen eine gleichmäßige Verteilung. Das Geschlecht scheint keinen entscheidenden Einfluss zu nehmen. Hinsichtlich der Beinachse und der Femur- oder Tibiarotation konnte bei Untersuchungen kein signifikanter Einfluss erhoben werden.

An dieser Stelle sollte aber erwähnt werden, dass Patienten, die wegen eines behandelt wurden, vermehrt einen Q- Winkel von über 15 Grad und bis zu 22 % der Fälle einen M. Osgood- Schlatter in ihrer Vorgeschichte hatten. Ein weiteres Indiz für ein chronisches Überlastungssyndrom ist der Patellahochstand. Liegt eine Beinlängendifferenz vor, so ist dass längere Bein häufiger betroffen als das kürzere.

Bei Volleyballspielern konnte herausgearbeitet werden, dass diejenigen mit erhöhten vertikalen Bodenreaktionskräften, mit einem niedrigeren kleinsten Winkel in der Landephase und mit einem erhöhten Tibiaaußenrotationsmoment in der Absprungphase eine höhere Inzidenz zeigen. Genauso unterscheiden sich Fahrradsportler mit einem Patellaspitzensyndrom in der Kinematik von asymptomatischen Sportlern.

Symptome und Verlauf

Patienten mit dem Patellaspitzensyndrom berichten über einen belastungsabhängigen Schmerz im Bereich der Kniescheibenspitze. Mikroskopische Untersuchungen konnten deutliche degenerative Veränderungen des Sehnengewebes feststellen, wohingegen Entzündungszellen fehlten. Es handelt sich also um eine verschleißbedingte, nicht um eine entzündliche Erkrankung.

Je nach Erkrankungsstadium kann der Schmerz zum Belastungsbeginn vorliegen und nach der Aufwärmphase wieder verschwinden, während er in der Phase nach der Belastung erneut auftritt. Im fortgeschrittenen Stadium verbleibt der Schmerz während der gesamten Belastung. In sehr weit fortgeschrittenen Fällen schmerzt es nicht nur bei der sportlichen Betätigung, sondern permanent auch im Alltag, zum Beispiel beim Treppensteigen, nach längerem Sitzen oder Autofahren. Einige Patienten beschrieben einen stichartigen Schmerz bei bestimmten Winkelzuständen des Kniegelenkes unter Belastung.

Ein typischer Verlauf ist der hartnäckige Charakter des Beschwerdebildes. Oft handelt es sich um ein chronisches, über viele Monate bis Jahre anhaltendes Krankheitsbild mit beschwerdearmen Zeiten, aber immer wieder auftretenden Beschwerden nach Belastungsspitzen. Eine beidseitige Diagnose der Verletzung konnte nur in 20-30 Prozent der Fälle beobachtet werden. Der Arzt weißt während einer Untersuchung auf die typischen Merkmale hin, die eine Druckdolenz des unteren Patellapols, sowie gelegentlich eine im Seitenvergleich sichtbare Schwellung aufweisen. Schmerzen treten unter anderem bei einer aktiven Extension gegen Widerstand auf.

Diagnose

Bei der Anamnese von Patellaspitzensyndrom sollte gezielt nach Sprungsportarten und nach deren Frequenz gefragt werden. Häufig hat der Patient die Sportart erst seit kurzem aufgenommen oder die Trainingsintensität verstärkt. Von großer Bedeutung bei der Auswahl der richtigen Therapiemaßnahmen kommt es darauf an, eine genaue Erhebung des Schmerzes in Relation zum Trainingszeitpunkt zu erheben.

Es bieten sich drei Bildgebende Verfahren an, um den Schweregrad der Verletzung zu diagnostizieren. Zum einen die Sonographie, des weitern die MRT- Untersuchung und als dritte Möglichkeit die Röntgenaufnahme.

Sonographie des Patellaspitzensyndroms

Die Sonographie (Ultraschall) ist ein leicht verfügbares und geeignetes Verfahren zur Diagnose eines Sie ist die Standartmethode in der Diagnostik und bei der weiteren Verlaufskontrolle. Die Methode zeichnet sich durch eine hohe Sensitivität und eine geringe Spezifität aus. Um eventuelle Veränderungen richtig einschätzen zu können, sollte immer die Gegenseite mit untersucht werden. Typische degenerative Veränderungen bei dieser Verletzung ist eine Sehnenverdickung, ein unregelmäßig begrenztes Sehnengleitgewebe sowie eine uneinheitliche Sehnenstruktur.

MRT-Untersuchung des Patellaspitzensyndroms

Die Magnetresonanztomographie hat sich neben der Sonographie vor allem bei der Operationsplanung und –indikation etabliert. Wie bei der Sonographie findet man auch hier, eine Verdickung der Patellasehne. Die Magnetresonanztomographie ist durch ihre gute Ortsauflösung sehr hilfreich bei der intraoperativen Lokalisation des Degenerationsherdes.

Projektionsradiographie des Patellaspitzensyndroms

Die Projektionsradiographie dient in erster Linie dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen und zeigt beim frühestens nach 6 Monaten Veränderungen im Sinne von unscharf begrenzten Dichteerhöhungen und Kalzifikationen des unteren oder oberen Patellapoles.

Klassifikationen des Patellaspitzensyndroms

Im klinischen Alltag wird gewöhnlich keine Einteilung des Patellaspitzensyndroms vorgenommen. Sie ist in vier Schweregrade unterteilt.

  • 1. Grad: Schmerz nach Beendigung der Belastung.
  • 2. Grad: Schmerz bei Beginn der Belastung der nach der Aufwärmzeit wieder verschwindet und nach Beendigung wieder auftritt.
  • 3. Grad: Ein permanenter Schmerz.
  • 4. Grad: Patellasehnenruptur, also der Riss der Sehne.

Behandlung und Therapie

Die Art und Weise der Therapie entscheidet der zu behandelnde Arzt nach dem Schweregrad der Verletzung. Dabei unterscheidet er bei der Wahl seiner Therapie zwischen einer prophylaktischen Maßnahme, einer konservativen Therapie oder eines chirurgischen Eingriffes.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie wird bei den Klassifikationsgraden 1-3 angewendet. Die wichtigste primäre Maßnahme bei der Verletzung ist eine konsequente Sportkarenz, die nicht zu kurz gewählt werden sollte.

Die Dauer richtet sich hierbei nach den Beschwerden. Ein sinnvoller Zeitraum liegt zwischen sechs Wochen und drei Monaten. Anschließend sollte man sich vorsichtig an seine Belastungsgrenze herantasten. Ohne eine Sportkarenz wird auch durch die im weiterem Textverlauf beschriebenen Therapiemaßnahmen keine Beschwerdefreiheit zu erzielen sein.

Obwohl es sich beim Patellaspitzensyndrom wie bereits erwähnt nicht um eine entzündliche Erkrankung handelt, hilft die entzündungshemmend wirkende Therapie mit NSAR und Kortison. Zur Dehnung und ekzentrischen Beübung der Quadricepsmuskulatur wird Krankengymnastik angewendet.

Die Elemente der physikalischen Therapie sind einzeln oder in den verschiedensten Kombinationen möglich. So werden unter anderem Friktionsmassagen und Elektrostimulationen herangezogen. Neben dem Ultraschall zählt auch die Hyperthermie zu den erfolgversprechenden Verfahren.

Seit einiger Zeit gehört auch die extracorporelle Stoßwellentherapie in das Behandlungsschema dieser Verletzung. Unter dem Gesichtspunkt der evidenzbasierten Beurteilung ist die lontophorese eine sinnvolle Ergänzung der traditionellen Physiotherapie geworden.

Wenn der Dauerschmerz abgeklungen ist, kann der Patient mit dem Belastungsaufbau beginnen und zwar mit einem adäquaten Aufwärmtraining bei Dehnung der Muskulatur der unteren Extremitäten und der krankengymnastischen, ekzentrischen Kräftigung der Kniegelenksextensoren. Hierbei wird zunächst die Aufnahme eines moderaten Trainings ohne Sprünge wie Schwimmen, Radfahren oder leichtes Joggen auf möglichst weichem Untergrund empfohlen, bevor die sportartenspezifische Belastung wieder aufgenommen wird.

Chirurgische Therapie

Bei einem Teil der Patienten kann aber auch unter starken konservativ therapeutischen Bemühungen keine Beschwerdefreiheit erreicht werden. In diesen Fällen können operative Therapiemaßnahmen in Erwägung gezogen werden. Vor einer operativen Intervention sollte ein mindestens sechs- monatiger konservativer Therapieversuch erfolgt sein.

Zwischen 8 und 42 Prozent der Patienten mit einem Patellaspitzensyndrom benötigen im Langzeitverlauf eine chirurgische Therapie. Die nachfolgend aufgeführten operativen Therapiemaßnahmen kommen bei der Behandlung zur Anwendung.

Heute kann die chirurgische Therapie bereits erfolgreich endoskopisch durchgeführt werden. Dabei wird das Zentrum des Herdes mit einer Punktionskanüle markiert, die man nschließend bei der notwendigen Teilresektion des Hoffaschen Fettkörpers mit dem Arthroskop sucht.

Die Patellasehnenruptur bedarf ebenfalls eine chirurgische Therapie. Hierbei erfolgt neben der Sehnennaht die Augmentation mittels Drahtcerclage und gegebenenfalls eine zusätzliche Immobilisation im Oberschenkelgips.



Vorbeugung

Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung eines Patellaspitzensyndroms sind von großer Bedeutung. Hierzu zählt eine gute Muskeldehnung, Aufwärmen vor der sportlichen Betätigung und langsames steigern der Belastungsintensität. Als prophylaktische Behandlungsmaßnahmen können Tape-Verbände und weiche Sohlen eingesetzt werden.

Zusammenfassung

Die Verletzung des Patellaspitzensyndroms ist definiert als Schmerz im Bereich des Kniestreckapparates, die auf eine chronische Überbelastung zurückzuführen ist. Diese Erkrankung tritt überwiegend bei Sprungsportarten auf und ist abhängig von der Trainingsfrequenz und des Leistungsniveaus der Sportler.

Der Verlauf der Verletzung erstreckt sich über einen langen Zeitraum, wobei der Schmerz nicht immer dauerhaft sondern in Abständen wiederkehrend sein kann. Selten kommt es vor, dass die Probleme an beiden Knien gleichzeitig auftreten. Bevorzugt treten die Symptome in der osteo-tendinösen Übergangszone der proximalen Patellasehne in Escheinung.

Weitreichende Untersuchungen der Sehne zeigten, dass es sich nicht um eine Entzündung, sondern um eine Degeneration handelt. Bei den Bildgebenden Verfahren steht die Sonographie und das MRT im Vordergrund, die Röntgenaufnahme dient der Ausschlussdiagnostik.

Die Therapie ist stadienorientiert und sollte mit einem konservativen Ansatz beginnen. Dieses bedeutet zunächst eine Sportkarenz und danach eine Behandlung mit Ultraschall, Elektrotherapie, Stoßwellen etc. fortzuführen.

Bei keinem erfolgsverspechendem konservativen Ergebnis wird eine Operation durchgeführt. Diese kann sowohl offen als auch arthroskopisch durchgeführt werden. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten ist nach einer chirurgischen Therapie schmerzfrei, aber eine Rückkehr zum Leistungssport ist kaum mehr möglich.

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